Señorías:
Agradezco a esta Comisión
su invitación a comparecer para comentar aspectos relativos a la campaña de
vacunación contra la covid-19 en España.
En primer lugar, me
presentaré. Inicié la Farmacovigilancia en España y el Servicio Español de
Farmacovigilancia en los años ochenta, fui
director del centro coordinador del Servicio Español de
Farmacovigilancia miembro de la Comisión Nacional de Servicio Español de
Farmacovigilancia hasta la creación de la Asociación Española del Medicamento y
Productos Sanitarios en 1999, y desde esta fecha hasta la actualidad he sido
experto externo de esta institución (durante un tiempo miembro de su consejo
asesor). Fui presidente del Comité de Medicamentos Esenciales de la OMS en
2004. He publicado más de 250 trabajos originales de investigación en
farmacología clínica, farmacovigilancia y farmacoepidemiología, y dirigí el
Centro Colaborador de la OMS en FE hasta 2017. En la actualidad soy
también experto externo de la EMA, en
materia de farmacovigilancia y formo parte del Comité Científico del GIS
EPI-PHARE de la Agencia Francesa del Medicamento y la Alta Autoridad de Salud
de Francia.
No tengo conflictos de
intereses relacionados con la industria farmacéutica o de productos sanitarios.
Se me ha convocado a
opinar sobre «problemas y dificultades que se hayan producido hasta la fecha en
el proceso de vacunación, y en la aplicación por parte de las administraciones públicas
competentes de la Estrategia de vacunación frente a la COVID-19 en España y sus
posteriores actualizaciones».
He podido escuchar gran
parte de las comparecencias ante esta Comisión, y he pensado que puedo aportar
comentarios sobre tres cuestiones:
• La farmacovigilancia de
las vacunas y el papel de las agencias reguladoras (la AEMPS en España y la EMA
en la UE),
• algunos aspectos de la
campaña de vacunación y
• derechos de propiedad
intelectual sobre las vacunas.
PRIMERO:
Farmacovigilancia, AEMPS y EMA
En materia de
farmacovigilancia, los comparecientes en esta Comisión representantes de la
AEMPS han descrito los complejos procedimientos y mecanismos de coordinación
que han desarrollado para hacer frente a la epidemia de SARS-CoV-2: reuniones,
coordinación entre diferentes organismos de la administración, con otros
estados miembros de la UE y la EMA, y con las CCAA. Procedimientos, pero
escasos resultados, se si exceptúan los relativos a la alta tasa de vacunación
alcanzada.
Análogamente, los
Informes de Farmacovigilancia de la AEMPS (el último, el 12º, publicado el 26
de enero de 2022, informan de más de 55.000 notificaciones de efectos adversos
hasta el 9 de enero de 2022. De estas, 375 tuvieron desenlace mortal, y más de
11.000 fueron calificadas como graves, (cito) «entendiéndose como tal cualquier
acontecimiento adverso que requiera o prolongue la hospitalización, dé lugar a
una discapacidad significativa o persistente, o a una malformación congénita,
ponga en peligro la vida o resulte mortal, así como cualquier otra condición
que se considere clínicamente significativa» (fin de la cita).
La publicación de estos
datos puede ser vista como un ejercicio de transparencia, pero la realidad es
que a falta de detalles son difícilmente interpretables.
Por ejemplo, a pesar de
que en esta fecha se estaba iniciando la vacunación infantil y de adolescentes,
y de que se citan 872 efectos adversos en menores de 20 años, el Informe no
comenta los casos en este grupo de edad, precisamente el que concita mayores incertidumbres
sobre la conveniencia de la vacunación.
La transparencia no
consiste solamente en subir informes técnicos a la web (que también), sino en
iluminar, en ayudar a dirigir la mirada y ayudar a comprender. De lo contrario,
se siembra el terreno para que proliferen la desconfianza y las suspicacias.
Quién sabe si por una intención de esconder la información en una montaña de
datos, o quizá porque se entiende (equivocadamente) que esta Comisión no es el foro para debatir cuestiones
técnicas, este tipo de datos no ha sido presentado ante Sus Señorías, de modo
que la propia Comisión no ha tenido la oportunidad de preguntar sobre el uso
que se hace de ellos.
Señorías, les quiero
comentar algunas cuestiones técnicas que puede entender cualquier ciudadano,
que creo que les pueden ser útiles.
Doce
consideraciones
1 • Las primeras vacunas
disponibles contra la covid-19 en España, y las más utilizadas hasta el día de
hoy, han sido Comirnaty de Pfizer (54M dosis hasta el pasado 9 de enero) y
Spikevax de Moderna (14 M dosis). Estas dos vacunas se basan en una nueva
tecnología. Así como las vacunas tradicionales son gérmenes atenuados o
porciones de ellos que estimulan el sistema inmunitario, las vacunas de ARN
mensajero introducen un ácido nucleico que da instrucciones a células de la
persona vacunada para que fabrique una proteína del virus (la spike protein),
que a su vez estimulará el sistema inmunitario. Conviene recordar que el DRAE
define una vacuna como (cito) «preparado de antígenos que, aplicado a un
organismo, provoca en él una respuesta de defensa». Según esta definición, las
llamadas vacunas de Pfizer y Moderna no son verdaderas vacunas. Son fármacos
basados en una tecnología nunca usada en terapéutica hasta ahora, y menos en
campañas masivas. De ahí que la vacunación masiva supuso un gran experimento
global, sin precedentes en la historia.
2 • Los resultados de los
primeros EC sobre las vacunas de Pfizer y de Moderna, publicados en diciembre
de 2020, mostraron valores de eficacia preventiva de 90% o más. Parecían
convincentes, y el mundo comenzó a respirar (nunca mejor dicho) con la
perspectiva de las vacunas, y a suspirar por ellas. Pero debíamos ser
conscientes de que entrábamos en un experimento preventivo vacunal global, por
su extensión y por la nueva tecnología que entrañaba.
Un EC da información
preliminar, que debe ser comprobada en la práctica (esto es la FE). Por
ejemplo, en el EC sobre la vacuna Pfizer-BNT, de más de 43.000 participantes
solo cinco fueron mayores de 85 años, y solo un 4% mayores de 74 años. Sin
embargo, como todos sabemos, la vacunación comenzó en los mayores de 80 años;
la primera persona vacunada en España tenía 96 años.
3 • Los EC de medicamentos
y vacunas son diseñados, realizados e interpretados por la compañía promotora.
El control de calidad de los datos recogidos también corre a cuenta del
promotor, y el control de la gestión de datos por las administraciones públicas
se basa en inspecciones, que son ocasionales. Recientemente el BMJ describió
irregularidades en el ensayo de Pfizer, conocidas como PfizerGate. El fraude es
habitual, a menudo en la catalogación y archivo de los acontecimientos
adversos. También se comete fraude en los EC sobre vacunas.
Estoy autorizado a
contarles un ejemplo. El equipo RxISK, se autodescribe como un grupo «de
expertos médicos de alto nivel de reputación internacional en la detección
precoz de efectos adversos de medicamentos y en la mitigación de sus riesgos,
farmacovigilancia y atención de pacientes». Fue constituido en 2012 y dirigido
por el Profesor David Healy, de la Universidad McMaster de Canadá. En
colaboración con RxISK, decía, hemos entrevistado y revisado hasta ahora la
historia clínica de tres participantes en ensayos clínicos (uno en Pfizer
adultos, uno en Pfizer pediatría y uno en el de adultos de AZ), que han
padecido efectos adversos graves e incapacitantes, y que han sido literalmente «desaparecidos»,
de los informes de estos ensayos. Puedo decir que no es cierto que no se
registraran acontecimientos adversos graves en los EC; por el contrario,
comenzamos a tener constancia de que algunos problemas fueron escondidos debajo
de la alfombra. Estos casos se harán públicos dentro de unas semanas en la web
de RxISK.
4 • En las publicaciones
de los EC se ofrecen solo datos muy generales, y de forma agrupada. Además del
fraude, también es habitual la presentación tendenciosa de los resultados de
los EC. Tendenciosidad que consiste por ejemplo en expresar la eficacia en
términos relativos, y no absolutos. Por ejemplo, en el ensayo de Pfizer, se
registraron 162 casos de covid-19 en el grupo placebo, comparado con 8 en el
grupo vacunado, una diferencia de 95% en términos relativos. No obstante, la
realidad fue que la incidencia de PCR positiva (ni tan solo enfermedad clínica)
había sido de menos de 1% en el grupo placebo, comparado con 0,04% en el grupo
vacunado, una diferencia de menos de 0,9% en términos absolutos.
5 • O consistente en
ocultar determinados resultados en el artículo publicado. Por ejemplo, en los
EC con la vacuna Pfizer se registraron 14 muertes en el grupo placebo, y 15 en
el grupo vacunado. En el de Moderna se registró el mismo número de muertes (14)
en cada grupo. (No Señorías, los EC no han demostrado que las vacunas salven
vidas). El número de fallecimientos registrados en cada grupo no fue ni tan
solo mencionado en sendos artículos publicados en el NEJM, y solo se podía
encontrar después de revisar decenas de páginas del material suplementario.
6 • No dispongo del tiempo
necesario para aburrirles extendiéndome en otros detalles. Pero les aseguro que
los resultados de los EC promovidos por las compañías farmacéuticas deben ser
considerados más bien como indicios, y de ningún modo como «evidencias». Según
el DRAE, es «evidente» lo que es «cierto, claro, patente y sin la menor duda».
Triste ironía, que expertos y dirigentes de instituciones sanitarias sigan
insistiendo en evidencias ante una enfermedad nueva y por tanto poco conocida,
imprevisible en su evolución epidémica y en las secuelas que va a dejar. Las
llamadas evidencias sobre las vacunas no tenían nada de cierto, nada de claro,
y, sí, muchas patentes.
En cualquier caso, los
resultados obtenidos en cualquier EC deben ser revisados con detalle por
expertos en la materia, lo que requiere tiempo, sin duda, pero también
transparencia. Pfizer, por ejemplo, anunció que haría pública la totalidad de
los resultados de su EC principal sobre la vacuna en 2025. Pues bien, parece
que ni esta fecha era cierta. El pasado mes de enero, a petición de varias
organizaciones civiles por la transparencia, un juez federal de EEUU obligó a
la FDA y Pfizer a hacer públicos estos resultados en un lapso de meses, en
lugar de los 75 años que pretendía la compañía y que había pactado con la FDA.
7 • Además, los resultados
de los EC deben ser confirmados por la práctica, y esto requiere un muy
cuidadoso seguimiento epidemiológico del experimento global de la vacunación
contra la covid-19. De ahí la necesidad de la farmacovigilancia. A pesar de los
resultados aparentemente optimistas de los EC sobre las vacunas contra la
covid-19, había en enero de 2021 por lo menos cinco áreas de incertidumbre:
- Duración. Disminución
de 20-30% de la eficacia relativa en 6 meses. En lugar de tomar nota de esta
insuficiencia de las vacunas, los fabricantes acogieron esta noticia con
subidas de su cotización en bolsa: si el producto es ineficaz, habrá que ir
repitiendo dosis, si es posible durante toda la vida, el sueño de cualquier
vendedor de medicamentos para el colesterol o la osteoporosis, o de crecepelos.
La realidad es que necesitamos mejores vacunas, en términos de eficacia
protectora.
- Variantes. La eficacia
de las vacunas frente a la cepa Delta fue inferior a su eficacia frente a la
cepa Alfa. La experiencia reciente ha mostrado que las vacunas no han funcionado
frente a la cepa Omicron.
Por ejemplo, los datos
oficiales reproducidos por el Prof. Luis Carlos Silva relativos a Cataluña
muestran que entre el 23/12 y el 12/01/22, se registraron 37.200 diagnósticos
de covid-19 por PCR en personas vacunadas, y 30.350 en no vacunadas.
8 • ¿Evitan la transmisión
o contagio? Está claro que las vacunas no evitan la transmisión de la
enfermedad, de modo que el pasaporte o certificado COVID carecía de base
científica, y además puede haber contribuido a aumentar el número de casos,
puesto que daba una falsa sensación de seguridad a quienes lo obtenían.
9 • Efectos adversos.
- Ejemplo trombosis.
Respuesta deplorable de EMA. Señal a finales de enero. PRAC se reúne a
principios de marzo. Rueda de Prensa 31 de marzo: los responsables de FV
afirmaron que no disponían ni tan siquiera de cifras de vacunación por edad y
sexo en los estados miembros. Además, se insistía en baja incidencia, sin
distinguir la real de la notificada. Infranotificación: Cataluña 1/1 a 18/4
2021: 53 notificados vs 540 en bases de datos sanitarias. No más con AZ que con Pfizer o Moderna.
- Miocarditis y pericarditis.
Al igual que con las trombosis, las estimaciones de incidencia han ido
subiendo. Problemas cardíacos en atletas, jugadores de futbol y espectadores
vacunados. Acceso a escala global. D Fernando Lamata.
10 • Por otra parte, el
seguimiento de la seguridad de las vacunas ha puesto de manifiesto las
deficiencias de la farmacovigilancia en la Unión Europea. La EMA ha reaccionado
tarde y de manera paquidérmica e insuficiente ante las señales de efectos
indeseados que han ido surgiendo y sus vacilaciones no han ayudado a las
autoridades de los estados miembros a orientar la campaña de vacunación según
los resultados obtenidos. Han prevalecido los procedimientos y la burocracia
por encima de la ciencia, el sentido común y la atención a las incertidumbres
inherentes al experimento global emprendido.
11 • No se trata
(solamente) de un incidente o de la ineptitud de algún funcionario. La EMA,
financiada en más de un 80% con las tasas aportadas por las compañías
farmacéuticas, está concebida para autorizar la comercialización de
medicamentos y vacunas, pero no para interactuar con los sistemas sanitarios de
los estados miembros.
La pandemia ha hecho
evidente que la legislación europea sobre farmacovigilancia, basada en la
notificación voluntaria y en planes de gestión de riesgos desarrollados por las
propias compañías fabricantes, está más concebida para proteger a estas últimas
que para proteger a los ciudadanos.
12 • En este contexto,
quisiera comentar también el escaso uso que se ha hecho de las bases de datos
sanitarias en España, para hacer un seguimiento de la vacunación y de sus
efectos beneficiosos e indeseados en el contexto de la epidemia. Probablemente
no se trata solo una oportunidad desaprovechada y perdida, sino más bien del
reflejo de la falta de voluntad del sistema nacional de salud para ser un
verdadero productor de conocimiento, y no un mero receptor pasivo de mensajes
de clara intencionalidad comercial, un comprador ignorante de tecnología, que a
menudo paga humo a precio de oro. La pandemia también ha puesto en evidencia la
existencia de un enorme mercado de explotación de bases de datos sanitarias
para estudios epidemiológicos, canalizado por la EMA de manera no democrática,
incluso colonialista, en connivencia con centros universitarios «adictos».
SEGUNDO:
Campaña de vacunación
• Residencias. La
epidemia incidió especialmente en residencias de personas mayores, sobre todo
al principio. La mortalidad fue 57 veces más alta en las residencias.
Presumimos de sistema sanitario, pero dejamos a los más vulnerables en manos de
la iniciativa privada. ¿Cuáles son los factores de riesgo de morir en una
residencia? Sin duda la edad y la pluripatología, pero también la mala atención
y la polimedicación innecesaria.
Una amplia variedad de
fármacos, que ya eran de consumo generalizado antes de la epidemia, incrementan
el riesgo de neumonía y la mortalidad por neumonía, de modo que al comienzo de
la epidemia era de esperar que también incrementaran la mortalidad por
Covid-19.
• Por ejemplo, hace años
que se sabe que los fármacos neurolépticos (antipsicóticos) duplican o incluso
cuadruplican el riesgo de neumonía. En Cataluña unas 100.000 personas mayores
de 70 años los consumen de manera continuada, en la mayoría de los casos en
indicaciones no autorizadas. Al inicio de la pandemia consumían neurolépticos
22.000 de las 64.000 personas que vivían en residencias.
Muchos otros fármacos que
tienen efecto depresor del sistema nervioso central también incrementan
sensiblemente el riesgo de neumonía: analgésicos opioides como tramadol o
fentanilo, hipnóticos, sedantes (también llamados ansiolíticos como loracepam,
Orfida), antidepresivos como el Prozac, fármacos con efecto anticolinérgico,
gabapentina y pregabalina (Lyrica). Los inhibidores de la bomba de protones
(omeprazol y similares) también incrementan sensiblemente el riesgo de
neumonía.
Un 75 por ciento de los mayores
de 70 años consume como mínimo uno de estos fármacos.
El 8 de abril de 2020
envié un informe sobre esta cuestión a la AEMPS. La respuesta fue más o menos «Gracias,
pero ¿qué podemos hacer?». La misma Agencia que tiene la función legal de
delimitar las indicaciones de cada medicamento comercializado no es capaz de
hacer cumplir sus reglas. Repito lo dicho anteriormente cuando hablaba de FV: procedimientos, muchos
procedimientos, pero sin atención a los resultados y en desconexión del sistema
sanitario.
En los últimos meses se
han publicado numerosos estudios que confirman las previsiones que hice al
inicio de la pandemia. En particular, un estudio sobre la totalidad de la
población de Escocia, en el que se compararon algo más de 4.000 casos de Covid-19
grave (ingreso en UCI o muerte) con 36.738 de Covid-19 leve, concluyó que un
38% de los casos graves (ingreso en UCI) o mortales de Covid-19 hasta junio de
2020 serían atribuibles a la exposición a estos fármacos.
Lo más preocupante de
esta cuestión es que numerosos estudios han mostrado de manera repetida que
como mínimo un 40% de las personas expuestas a estos fármacos, los reciben sin
justificación clínica alguna. Para algunos medicamentos, el consumo injustificado
puede ser del orden de 80%.
Enfermar o morir por
haber tomado un fármaco innecesario es una cruel ironía.
• El sistema sanitario
tiene una responsabilidad evidente en esta cuestión. Este parlamento aprobó
hace unos años la desgravación de los ingresos en especies recibidos para “formación”
por los profesionales sanitarios. Son ingresos que proceden de la industria
farmacéutica, que es el principal suministrador directo o indirecto de
formación continuada en España. Me pregunto, Señorías, ¿qué empresa
convencional aceptaría como normal que sus trabajadores reciban regalos y
dinero del principal proveedor de materias primas?
Varios estudios y
análisis comparativos han mostrado que España es el miembro de la UE más
permisivo en materia de conflictos de intereses y relaciones opacas de profesionales
sanitarios con las compañías farmacéuticas. Lo mismo ocurre con las sociedades
médicas y sus expertos.
En este sentido, me ha
extrañado que ninguno de los comparecientes representantes de corporaciones
profesionales hiciera la más mínima alusión a los conflictos de intereses de la
mayoría de las sociedades médicas españolas, de los miembros de sus juntas
directivas y de sus grupos de trabajo. Y me ha llamado la atención que ustedes
no preguntaran por los CI.
• Estrategias de
vacunación. La tan manida expresión relación beneficio/riesgo favorable no
tiene ningún significado concreto, si no se definen los grupos de población
para los que se propone un fármaco o vacuna. La epidemia no afecta del mismo
modo a todos los grupos de edad, y la vacuna no tiene los mismos efectos
adversos en todas las edades. En consecuencia, la magnitud del efecto
beneficioso y también la de los riesgos varía con la edad. Existe consenso
sobre el efecto protector sobre la comunidad de las 1as y 2as dosis, pero no sobre
3as y 4as. Falta de estudios, necesidad de examinnar los resultados en tiempo
real para resolver las principales incertidumbres.
No comentaré las medidas
de efectividad retórica, como el uso de mascarillas al aire libre, o el
pasaporte Covid). Ni tampoco las indemnizaciones por EI.
TERCERO:
Derechos de propiedad intelectual
Como dicen Hawksbee, el
profesor de salud pública Martin McKee y el profesor de economía Lawrence King
en un artículo recientemente publicado en BMJ, la mayoría de los expertos
concuerdan en que se debe poder vacunar al máximo número posible de personas
con la mayor rapidez posible. Muchos debates se han centrado en los derechos de
propiedad intelectual: ¿deben las compañías que desarrollaron vacunas contra la
covid-19 ser obligadas a poner a disposición sus conocimientos para que otros
puedan producir estas vacunas? ¿O bien una exención de los derechos de propiedad
intelectual u otras reformas del sistema actual de propiedad intelectual
amenazan la futura innovación?
El debate adquirió
grandes proporciones cuando el Presidente Biden manifestó su apoyo a una
exención temporal de los derechos de propiedad intelectual sobre las vacunas
contra la covid-19. Esta propuesta ha sido aprobada por el Senado de EEUU, y se
han adherido a ella la OMS, MSF e incluso el Papa. A pesar de ello, meses
después algunos países europeos siguen oponiéndose obstinadamente a tal exención
en el seno de la OMC. Más de una docena de entidades de defensa de derechos
humanos, entre ellas Amnistía Internacional, y de pacientes se han dirigido a
los gobiernos de Canadá, Reino Unido, Alemania y Noruega para advertirles que
emprenderían acciones legales contra ellos si obstruyen la adopción de la
propuesta de exención.
Mientras tanto, el
mecanismo COVAX parece haber sido diseñado para preservar los actuales
mecanismos de mercado y de dinámicas de poder.
Los argumentos contrarios
a reformar el sistema de propiedad intelectual son que estos son necesarios
para compensar los riesgos financieros en que incurre una compañía cuando
invierte en la investigación y el desarrollo necesarios para desarrollar nuevos
productos. En el caso de las vacunas contra la covid-19, la magnitud de este
riesgo es discutible, porque los gobiernos aportaron una parte sustancial de la
financiación en I+D y adquirieron grandes cantidades de vacunas por adelantado.
¿Por ejemplo, merecen estos gobiernos un retorno de su inversión en forma de
precios más bajos o de mayor acceso a las vacunas de los pobres en todo el
mundo con el fin de aumentar la inmunidad global? ¿O bien la exención de los
derechos de propiedad intelectual constituye una forma de robo de estado que
pueda poner en peligro investigación futura vital para la salud pública?
Como era de esperar, la
industria farmacéutica mantiene que la exención reduciría los beneficios que
incentivan el desarrollo de nuevos fármacos. Sin embargo, la emergencia de
nuevas variantes demuestra los riesgos del statu
quo: maximizar la vacunación no es solo una necesidad moral, sino también
un baluarte potencial contra la evolución de nuevas variantes que podrían ser
más contagiosas, más virulentas, o podrían escapar más fácilmente a la
respuesta inmunitaria.
Además, la exención no
amenazaría el futuro desarrollo de fármacos, principalmente porque la relación
entre beneficios e innovación es tenue.
Los argumentos de la
industria serían sólidos si existieran pruebas de que serían incapaces de atraer
a inversores para financiar I+D. Pero este no parece ser el caso. Según los
datos de Fortune 500, los beneficios 1954 netos de la industria farmacéutica
fueron hasta 1999 de más del doble que los de la media de los demás sectores (banca,
energía, construcción, alimentación, automoción, militar, etc.). A partir de
2000 la diferencia se disparó al triple. El retorno sobre el capital invertido
es el más alto de todos los sectores. Los beneficios netos llevan ya por
definición descontados los costes de I+D.
Se podrían justificar
unos beneficios altos con el argumento que las compañías farmacéuticas producen
las innovaciones más necesarias para mejorar y proteger la salud pública. Pero
la idea de que la industria se concentra en los fármacos más necesarios está
lejos de la realidad. Por una parte, solo un 2 a 3% de los nuevos medicamentos
son avances importantes, y entre un 9 y un 11% ofrecen solo alguna ventaja
modesta sobre productos anteriormente disponibles; el resto no aporta avances
clínicos. Por otra parte, hay grandes necesidades de investigación desatendidas
por la industria, como el paludismo, la tuberculosis multirresistente y la
resistencia a antibióticos.
Al mismo tiempo, el papel
de la industria en el rápido desarrollo de vacunas ha sido fundamental.
Sin embargo, la idea de
que la sociedad solo puede recoger los beneficios de la innovación médica si
los monopolios de propiedad intelectual producen beneficios astronómicos a la
industria ya no es sostenible. Los beneficios récord no han dado origen a
investigación sobre resistencias a antibióticos o enfermedades desatendidas, y
nunca han garantizado el acceso a los medicamentos esenciales de los pobres del
mundo. Tampoco hay ninguna razón para creer que la búsqueda de beneficios
originará los incentivos adecuados para salvaguardar la salud global en el
futuro. Por el contrario, es necesario reformar la estructura de incentivos
sobre la que se basan la investigación y el desarrollo de nuevos fármacos, con
mayor liderazgo del sector público, en la que las recompensas deben ser
independientes del tamaño del mercado originado.
Si alguna de Sus Señorías
tiene interés en consultar las fuentes de la información dada en esta
comparecencia, no duden en contactar conmigo, las tengo a su disposición.
7
de febrero de 2022
Congreso de los Diputados
